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索引號 hnyx-0001/2019-00037 發文機關 發布時間 2019-01-02
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關于調整2019年城鄉居民醫保相關政策的通知

攸縣政府門戶網站:www.vnetto.com 更新時間:2019-01-02 [打印] [關閉] 字體大小:






各鄉鎮人民政府、街道辦事處,縣直有關單位:

根據省市有關文件精神,結合我縣實際情況,為確保我縣城鄉居民醫保工作平穩、持續發展,現就2019年有關政策調整通知如下:

一、調整住院補償政策

按照跨省異地就醫支付政策,調整縣外非定點醫療機構支付標準,縣外非定點一級醫院起付標準為500元,支付比例70%;縣外非定點二級醫院起付標準為1000元,支付比例60%;縣外非定點三級醫院起付標準為2300元,支付比例50%。

二、提高大病保險待遇水平

(一)起付線。城鄉居民大病保險起付線為18000元,建檔立卡貧困戶、特困人員、低保對象、計生幫扶人員、1—2級殘疾人員大病保險起付線降低50%,為9000元。

(二)支付比例。

1、城鄉居民大病保險支付比例在原來基礎上提高5個百分點,具體支付比例為:0—3萬元(含)部分報銷55%,3—8萬元(含)部分報銷65%,8—15萬元(含)部分報銷75%,15萬元以上部分報銷85%;

2、建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、計生幫扶人員、1—2級殘疾人員大病保險支付比例在原來基礎上提高10%,具體支付比例為:0—3萬元(含)部分報銷60%,3—8萬元(含)部分報銷70%。8—15萬元(含)部分報銷80%,15萬元以上部分報銷90%。

(三)提高支付限額。大病報銷年度累計補償限額提高到30萬元。

三、調整特病門診補償政策

按照《株洲市城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理實施細則》(株人社發〔2018〕45號)文件精神,結合我縣實際,增加垂體瘤、腎病綜合癥等病種,共44種,病種診斷必須符合的評審標準(具體見附件),同時患兩種或兩種以上的特病門診,只能申請其中一種病種。特病門診費用不得跨年申報,當年度12月份發生的醫藥費用可在下年度補償。

參保人員發生定額以內的符合基本醫療保險政策規定的特病門診醫療費用,支付比例為70%(具體見附件),建檔立卡貧困戶支付比例提高10%;其中,惡性腫瘤(門診放療、化療)、慢性腎功能衰竭(血液透析治療、腹膜透析治療)、器官移植術后抗排異治療,參保人員定額以內的個人自付費用納入城鄉居民大病保險合規費用計算。

四、本次調整的政策自2019年1月1日起執行,未調整的政策在新政策出臺之前,按原有政策執行。



附件:攸縣城鄉居民基本醫療特病門診納入標準及年定額標準



                    攸縣人力資源和社會保障局

                        2018年12月27日

附件:

攸縣城鄉居民基本醫療特病門診納入標準及年定額標準

序號

特殊病種名稱

病種條件

年定額

年基金支付額

1


惡性腫瘤(門診放療、化療)        

1、有明確的惡性腫瘤病史資料;
2、提供病理組織學或骨髓細胞形態學或可靠的腫瘤標志確診報告;
3、近期治療的指征須有下列之一:①處于腫瘤切除術后三年內或一年內進行了放化療治療的;②惡性腫瘤術后三年以上或近一年內未作放化療者須有最新影像學或病理組織學證明復發、加重及轉移。


按普通住院政策執行,不支付起付標準

惡性腫瘤(一般輔助性治療)        

3000

2100

2




慢性腎功能衰竭(血液透析治療)


1、有慢性腎臟病病史資料;
2、近期三個月內檢查腎小球濾過率(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮> 20mmol/L;




按單病種政策執行,二級醫院145元/天,三級醫院160元/天。

慢性腎功能衰竭(腹膜透析治療)

52200

36540

慢性腎功能衰竭(非透析治療)

3000

2100

慢性腎功能衰竭(輔助治療)

3000

2100

3

器官移植術后抗排異治療

1、有明確的病史資料;
2、有肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術住院病歷資料;
3、有需要長期堅持服藥的醫囑。

術后第一年限額7.2萬元,第二年起限額5.4萬元,腎移植術后抗排異治療同時需要透析的,抗排異治療費用最高結算限額標準為4.8萬元,限額內報銷80%。

4

高血壓Ⅲ期

1、有一年以上高血壓病史;
2、有下列情形之一者:
(1)心臟并發癥須有兩項:①近半年內有心衰并心功能Ⅲ級的住院病歷資料;②半年內的心電圖、X線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心室擴大。
(2)腦并發癥須有兩項:①有腦出血、腦梗塞等住院病歷資料;②有一年內腦出血或腦梗塞等CT或MRI結果證明。
(3)腎臟并發癥須有三項:①有腎功能不全的病史資料;②有近三個月內血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗單;③有近三個月內尿素氮BUN>14.3umol/L的檢驗單。
(4)眼并發癥須有兩項:①有既往病史以及近三個月內有眼底出血或滲出,或有視神經乳頭水腫的病歷資料證明;②有眼底熒光素造影陽性證據。

3000

2100

5

糖尿病

1、有明確的糖尿病病史資料;
2、合并感染是指目前有下肢感染(潰爛或壞疽,遷延半年以上)。
3、心臟并發癥須有兩項:①近半年內檢查心功能Ⅲ級;②近半年內心電圖或X線或超聲心動圖檢查證實有左心室擴大。
4、腎臟并發癥須有三項:①有進入腎功能不全期病史資料;②有近三個月內血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗單;③有近三個月內尿素氮BUN>14.3mmol/L的檢驗單。
5、眼并發癥須有兩項:①有眼底檢查符合糖尿病視網膜病變的病史資料;②有近半年內熒光素眼底造影檢查資料。
6、神經并發癥須有兩項:①有一年以上多次周圍神經病變病史資料;②有近半年內肌電圖檢查資料。

3000

2100

6

冠心病

1、有明確的冠心病病史和反復胸悶、心前區不適、心絞痛發作等典型的臨床表現;
2、冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄;
3、還至少具備以下其中一項:①有近半年內心功能Ⅲ級以上的住院病歷資料,有近半年內心電圖和超聲心動圖檢查證實有明顯的左心室擴大;②有急性或亞急性心肌梗塞病史,住院治療后好轉且出院后需連續門診治療;③有嚴重心律失常(如快慢綜合癥、多發多源性室性早搏、室性心動過速、三度房室傳導阻滯);④不穩定型心絞痛者近半年內反復發作,并有心電圖異常;⑤放置支架、起搏器等內置材料的。

3000

2100

7

腦血管意外

1、有一年內發生腦血管意外住院病歷資料;
2、有顱腦CT或CMI的檢查顯示有出血或梗塞的表現;
3、有腦血管意外住院治療后未恢復的明顯后遺癥,包括運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等。

3000

2100

8

血友病

1、有明確的血友病門診或住院病歷資料;
2、有家族史,或自幼有自發出血或輕微創傷后出血傾向;
3、有關節、肌肉或深部組織器官出血的依據;
4、實驗室檢查:①凝血象檢查見凝血時間延長(輕型可正常),凝血酶原消耗不良(約占70%患者);②凝血因子測定異常。

3000

2100

9

精神分裂癥

1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂癥的診斷標準;
2、經兩名精神醫學??漆t師(其中一名具有副主任醫師以上職稱)確診,并符合下列之一者:
①病情不穩定、復發傾向明顯、住院治療兩次及兩次以上者;
②病情遷延不愈,病程&ge;3年的;
3、住院治療1次以上,且病程2年以上。

3000

2100

10

肺結核

1、有明確的肺結核(含浸潤型肺結核、耐多藥肺結核)門診或住院病歷資料;
2、有肺結核的明確診斷(有X線片或CT檢查報告);
3、有近期治療的指征:出院后一月的X線片或CT檢查提示或者痰結核桿菌培養陽性;
4、耐多藥肺結核須有2種或以上抗結核藥耐藥試驗陽性。

3000

2100

11

系統性紅斑狼瘡

1、有明確的系統性紅斑狼瘡病史資料,符合"ARA"系統性紅斑狼瘡診斷標準;
2、心臟并發癥須有兩項:①有近三個月內心功能不全,心功能Ⅲ級的病史資料;②有近半年內心電圖、X線或超聲心動圖檢查異常。
3、肺并發癥:有近三個月內肺部的X線檢查異常。
4、腎臟并發癥須有三項:①有近期腎功能不全病史資料;②有近三個月內血清肌酐Scr>177umol/L的檢驗單、尿素氮BUN>14.3umol/L的檢驗單。
5、腦并發癥須具有兩項:①有近半年內狼瘡腦病的住院病歷資料;②腦脊液檢查或CT或MRI檢查異常。
6、血液系統并發癥須有三項:近三個月內白細胞計數<3.0&times;109/L;②近三個月內血紅蛋白<70g/L;③近三個月內血小板計數<60&times;1012/L。

3000

2100

12

慢性再生障礙性貧血

1、有再生障礙性貧血(嚴重貧血,伴有出血、感染和發熱)2年以上的病史;
2、有近三個月內血象檢查提示全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少;
3、近三個月內骨髓象檢查提示增生低下,骨髓小粒非造血細胞增多;
4、近三個月內血象提示處于治療期。

3000

2100

13

肝硬化

1、有肝硬化的明確診斷病史資料(含有肝脾B超或CT檢查);
2、有食道或胃底靜脈曲張或腹水的證據,以及B超提示門靜脈內徑&ge;15mm;
3、近半年內間隔一月以上兩次肝功能檢查有肝硬化明顯異常指征(須至少符合有其中兩項:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L)>34.2;③A/G<1.2)
4、并且符合其中之一的:①曾有肝昏迷發作病史資料;②伴有脾亢:血小板<70&times;109/L,白細胞<3.0&times;109/L,持續1年以上。

3000

2100

14


苯丙酮尿癥(PKU治療)

1、有明確的苯丙酮尿癥病史資料;
2、尿苯丙酮酸試驗陽性,血苯丙氨酸測定大于600&mu;mol/L;
3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。


12000

8400

苯丙酮尿癥(GH4D治療)

15000

10500

15

帕金森氏病

1、有明確的帕金森氏病病史(2年以上)資料;
2、符合臨床表現:(1)運動減少:啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后,重復性動作的運動速度及幅度均降低;(2)至少存在下列1項特征:①肌肉僵直;②靜止性震顫4~6 Hz;③姿勢不穩(非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成);
3、頭部CT檢查顯示有顱內病變,支持本病診斷;
4、住院或門診病史資料證明需要長期治療。

3000

2100

16

肺心?。ǔ霈F右心衰者)

1、有慢性支氣管炎、肺氣腫或其它胸、肺、肺氣管疾病病史;
2、近三個月內檢查有肺動脈高壓、右心室擴大的X線或心電圖或超聲心動圖或心電向量圖檢查資料;
3、有近半年內右心功能不全、心功能Ⅲ級或反復浮腫的住院病歷資料。

3000

2100

17

風濕性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹墸?/span>

1、有明確的風濕性心臟病病史;
2、有近半年內心功能Ⅲ級以上的住院病歷資料;
3、有近半年內超聲心動圖證實心臟瓣膜有明顯的關或狹窄,同時有心室或心房擴大。

3000

2100

18

哮喘或喘息性支氣管炎

1、有哮喘或喘息性支氣管炎住院病歷資料;
2、上年度因哮喘或喘息性支氣管炎住院三次以上,或經常需要用支氣管舒張劑或每日吸入糖皮質激素。

3000

2100

19

類風濕性關節炎

1、有符合類風濕性關節炎診斷標準的病史資料;
2、當前處在活動期的依據須有兩項:①類風濕因子陽性伴有血沉異?;蚩筄陽性;②X線片手部照片有骨質浸蝕或脫鈣。

3000

2100

20

慢性活動性肝炎

1、有明確的慢性活動性肝炎確診的病史資料;
2、須有HbsAg持續陽性超過6個月或抗-HCV陽性檢查資料;
3、在非住院時,有近半年內間隔1月兩次以上肝功能檢查報告,提示至少有一項異常:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L) >34.2;③A/G<1.2)。

3000

2100

21

原發性血小板減少性紫癜

1、有符合原發性血小板減少性紫癜診斷標準的病史資料(骨髓細胞學檢查及脾臟B超陽性證據);
2、近三個月內兩次以上血小板檢查檢查提示血小板<50&times;109/L。

3000

2100

22

多發性硬化癥

1、有明確的多發性硬化門診或住院病歷資料(含腦脊液檢查、誘發電位檢查、MRI檢查結果);
2、病程中兩次典型發作并有兩個分離病灶的證據;
3、或者病程中一次典型發作,有一個分離病灶的證據,同時有腦脊液IgG異常。

3000

2100

23

重癥肌無力

1、明確的重癥肌無力住院病歷資料或三級醫院診斷證明;
2、近三個月內肌電圖報告支持重癥肌無力診斷;
3、符合下列其中一項:
①典型臨床癥狀;
②抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;
③血清抗AchR抗體陽性;
4、有需要長期堅持服藥的醫囑。

3000

2100

24

肝豆狀核變性

1、明確的肝豆狀核變性的住院或門診資料(包括頭部CT、MRI異常、血清CP降低、肝功能異常、K-F環陽性);
2、有以下臨床表現之一:①突出的椎體外系癥狀;②智能障礙或精神異常;
3、近半年內的頭部CT或MRI檢查資料異常。

3000

2100

25

多發性骨髓瘤

1、有明確的多發性骨髓瘤病史資料(如骨骼破壞、髓外浸潤、感染、出血、腎功能損害,X線檢查或99MTc-MDP骨顯像結果);
2、骨髓象檢查提示骨髓中漿細胞>15%,且有形態異常;
3、有溶骨病變或廣泛的骨質疏松;
4、或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白>1g/24h。

3000

2100

26

系統性硬化病

1、符合系統性硬化癥肢端型和彌漫型診斷標準;
2、有消化、心血管、呼吸、腎臟并發癥之一:
(1)消化道并發癥須同時具有二項:
①吞咽困難、舌活動受限及其住院或門診病史資料;
②X線食道、胃腸道蠕動消失。
(2)心血管并發癥須同時具有二項:
①近半年內有心包炎或心肌炎或心內膜炎的住院病史資料;
②有心電圖、心臟X線、超聲心動圖檢查異常依據。
(3)呼吸道并發癥須同時具有三項:
①進行性呼吸困難住院病史資料;
②X線廣泛性肺間質纖維病變報告單;
③肺功能測定異常。
(4)腎臟并發癥須同時具有三項:
①進入腎功能不全期住院或門診病史資料;
②近三月內血清肌酐SCR>177&mu;mol/L檢驗單;
③近三個月內尿素氮>14.3mmol/L檢驗單。

3000

2100

27

中樞神經系統脫髓鞘疾病

1、有明確的中樞神經系統脫髓鞘疾病住院或門診病史資料(包括視神經脊髓炎、彌漫性硬化);
2、近半年內頭部CT、MRI的檢查結果符合該診斷;
3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

3000

2100

28

垂體瘤

1、有明確的垂體瘤門診或住院病歷資料;
2、有多種激素分泌異常的臨床表現;
3、有關血液垂體激素水平測定大于正常高值;
4、頭部CT或MRI檢查顯示有顱內病變。

3000

2100

29

克隆病

1、有近半年內克隆病門診或住院病歷資料(慢性、反復腹痛、腹瀉、腹塊及直腸肛周病變的病史);
2、有近半年內消化道鋇餐和(或)結腸鏡及組織活檢結果:鏡檢發現病變呈節段性分布,線狀潰瘍、粘膜鋪路石樣改變,粘膜活檢發現非干酪樣肉芽腫;
3、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

3000

2100

30

癲癇

1、有癲癇反復發作的門診或住院病歷資料;
2、近半年內腦電圖檢查出現癲癇波;
3、抗癲癇藥物治療有效,有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

3000

2100

31

慢性心力衰竭

1、有明確的器質性心臟病病史資料;
2、體查須有兩項:①原發性心臟病的各種體征;②左心衰和(或)右心衰的陽性體征;
3、影像學檢查:除基礎疾病X線征象外,左心衰竭有肺門影增大及肺紋理增粗等肺淤血及左心室擴大征象;右心衰竭時右心室擴大,上腔靜脈增寬的表現。

3000

2100

32

阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)

1、有明確的阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)門診或住院病歷資料(需記載有病情和治療方案);
2、符合阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)癥狀標準:(1)符合器質性精神障礙的診斷標準;(2)全面性智能性損害:①記憶損害(學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損),②至少存在以下1項認知功能損害:失語(言語障礙)、失用(運動功能正常但不能執行有目的的活動)、失認(感覺功能正常但不能識別或區分感知對象)、執行功能障礙(如:計劃、組織、推理和抽象思維能力);(3)(2)①和(2)②項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業功能損害,并顯著低于病前水平;(4)緩慢起病,認知功能進行性下降;(5)排除其他中樞神經系統疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆;(6)認知功能損害不是發生在譫妄期;(7)認知功能障礙不能用其他軸I的精神障礙(如抑郁癥和精神分裂癥)解釋。
3、嚴重標準:日常生活和社會功能明顯受損。
4、病程標準:起病緩慢,病情發展雖可暫停,但難以逆轉。
5、排除標準:排除腦血管病等其他腦器質性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發育遲滯,或老年人良性健忘癥。
6、三級甲等醫院提供的腦CT或Mm檢查報告。
7、具備開展神經內科或精神病??圃\療資格的三級甲等醫院出具的疾病診斷證明書。

3000

2100

33

泛發型銀屑病

1、有明確的泛發型銀屑病門診或住院病歷資料;
2、有反復發作的局部或者全身癥狀,有銀白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血等典型的臨床表現;
3、近三個月內病理檢查符合銀屑病改變。

3000

2100

34

慢性丙型肝炎

1、有明確的慢性丙型肝炎確診病歷資料;
2、HCV RNA陽性(高于檢測上限)和(或)轉氨酶升高;
3、抗病毒治療藥物有效;
4、有慢性丙型肝炎治療方案。

3000

2100

35

兒童腦癱康復治療(1-7歲)

1、有腦性癱瘓的門診或住院病歷資料;
2、符合下列情形之一:
①患兒的腦癱粗大運動功能分級系統(GMFCS)為Ⅱ級或Ⅱ級以上;
②患兒合并多重障礙(合并2個或2個以上的伴隨障礙);
③GMFCS分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒,為制定訓練處方并觀察療效的。

9600

6720

36

肺動脈高壓

1、有明確的肺動脈高壓(含先天性心臟病、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥四類疾病相關的肺動脈高壓)門診或住院病歷資料;
2、臨床診斷為WHO功能分級Ⅱ級-Ⅳ級的肺動脈高壓(WHO第1組);
3、右心導管檢查:靜息狀態下,平均肺動脈壓&ge;25mmHg,肺毛細血管楔壓&le;15mmHg;或超聲心動圖檢查:肺動脈收縮壓&ge;40mmHg。
4、有需要長期堅持服藥治療的醫囑。

3000

2100

37

地中海貧血

1、有明確的貧血病史資料;
2、&beta;地中海貧血:地中海貧血特殊面容;實驗室檢查結果顯示外周血象呈小細胞低色素性貧血,骨髓象呈紅細胞系統增生明顯活躍。HBF含量明顯增高,大多>0.40;顱骨X線片可見顱骨內外板變薄,板障增寬,在骨皮質間出現垂直短發樣骨刺。
3、&alpha;地中海貧血:實驗室檢查結果顯示外周血象和骨髓象的改變類似重型&beta;地貧;紅細胞滲透脆性減低;變性珠蛋白小體陽性;HbA2及HBF含量正常。包涵體生成試驗陽性。

12000

8400

38

慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史在兩年以上;慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄;
2、肺功能檢查:FEV1/FVC<70%,FEV1&le;50%預計值;
3、X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。

3000

2100

39

惡性腫瘤晚期惡病質(家庭病床)

1、有明確的惡性腫瘤病史;
2、體查有極度消瘦衰弱,體脂消失,骨骼肌和內臟萎縮,體重進行性下降,皮膚萎縮變薄,壓迫部位可出現紅斑、大疤或潰瘍,下肢和陰囊水腫;
3、化驗檢查有貧血、低血糖、高血脂、低蛋白血癥、血乳酸過重、電解質紊亂。

按50元/天實行單病種包干,報銷比例70%

40

植物人(家庭病床)

1、有明確的植物人住院病史資料;
2、認知功能喪失,無意識活動,不能接受指令;保持自主呼吸和血壓;有睡眠-覺醒周期;不能理解和表達語言;能自動睜眼或在刺激下睜眼;可有無目的性眼球跟蹤活動。

按50元/天實行單病種包干,報銷比例70%

41

晚期血吸蟲病

1、有居住在流行區或曾到過流行區有多次疫水接觸史;
2、臨床有門脈高壓癥狀、體征,或有結腸肉芽腫或侏儒表現;
3、糞檢找到血吸蟲蟲卵或毛蚴,或腸活檢發現血吸蟲蟲卵。

3000

2100

42

塵肺病

1、有明確的粉塵接觸史;
2、有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛等塵肺病臨床表現;
3、胸片有達到塵肺診斷標準的改變;
4、排除其他肺部類似疾病。

按湘衛疾控發〔2017〕4號文件執行

43

普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)

1、有明確的普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)病史;
2、有嚴重肥胖、性發育不良、智力輕度低下、特殊面容等典型臨床表現;
3、有分子遺傳學確診報告。

3000

2100

44

腎病綜合癥

1、有一年以上病史。

2、有下列臨床表現:(1)大量蛋白尿,&ge;3.5g/d;(2)低蛋白血癥,&le;30g/L;(3)水腫;(4)高脂血癥。其中(1)、(2)項為必備。

3000

2100



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